Les tumeurs cérébrales

Les tumeurs au cerveau résultent de la prolifération non contrôlée de certaines cellules.

 

Elles peuvent être « primitives », c’est-à-dire qu’elles se développent à partir des cellules du cerveau (astrocytes, oligodendrocytes ou épendymocytes), ou « secondaires », (autrement appelées « métastases ») ayant pour origine une tumeur située ailleurs dans l’organisme (poumon, sein, rein). Les métastases sont de loin les tumeurs cérébrales les plus fréquentes. Elles sont en général prises en charge dans les services d’oncologie.

Chez l’enfant, les tumeurs cérébrales sont fréquentes et viennent en deuxième position après les cancers du sang (comme les leucémies). 
Chez l’adulte, les tumeurs cérébrales sont plus rares. On estime par exemple qu’environ 2500 à 3000 nouveaux patients développent un gliome chaque année en France (à titre de comparaison, environ 40000 nouveaux cancers du sein sont diagnostiqués chaque année).

 

Les gènes impliqués dans les tumeurs

Dans la très grande majorité des cas, la cause des tumeurs au cerveau est inconnue. L’hypothèse est que des cellules normales, notamment des cellules souches ou progénitrices, subissent des altérations de certains gènes qui contrôlent le fonctionnement cellulaire normal et notamment la prolifération cellulaire. Il en résulterait une prolifération cellulaire non contrôlée. Il s’agit soit de l’activation d’oncogènes, soit de l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs.

Le mécanisme exact à l’origine de ces altérations n’est pas encore complètement élucidé. A de très rares exceptions près, les tumeurs cérébrales ne sont pas héréditaires. De même, il n’a pas été établi, à ce jour, de relation entre tumeurs cérébrales et facteurs environnementaux (en particulier lignes à haute tension, téléphones portables, pesticides…).

A l’heure actuelle, il n’existe aucun moyen permettant d’anticiper ou d’empêcher l’apparition d’une tumeur cérébrale. Les sujets apparentés aux patients n’ont besoin d’aucune surveillance ni d’aucun dépistage.
Il est important de noter qu’il n’y a aucun risque de contagion.
Les gènes impliqués dans les tumeurs : oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur.

La division cellulaire est contrôlée par deux types de gènes, suivant le type de protéine qu’ils expriment. Les uns – appelés oncogènes – codent pour des effecteurs du cycle cellulaire : facteurs de croissance, récepteurs aux facteurs de croissance ou toute autre molécule qui va transmettre au noyau de la cellule un message de division (signal mitotique). Les autres – appelés gènes suppresseurs de tumeur – codent pour des molécules qui vont au contraire bloquer la transmission de ce signal mitotique. La croissance tumorale résulte en grande partie du déséquilibre entre ces deux types d’effecteurs, par inactivation des deux copies chromosomiques d’un gène suppresseur de tumeur, ou par activation d’un oncogène. L’inhibition de la transmission du signal constitue un objectif majeur de la recherche sur les tumeurs au cerveau.

On connaît maintenant un bon nombre des altérations génétiques impliquées dans les tumeurs cérébrales. L’enchaînement de ces altérations génétiques est à l’origine de la progression tumorale, certains gènes étant altérés de façon précoce, d’autres intervenant plus tardivement au cours de l’évolution. En outre, les altérations génétiques diffèrent suivant le type de tumeur considérée, par exemple entre tumeurs astrocytaires et oligodendrogliales. Il est ainsi possible aujourd’hui, à partir de l’étude de l’ADN tumoral, de dresser une carte d’identité génétique de la tumeur : ainsi commence à s’ébaucher une classification histo-moléculaire des tumeurs. D’autre part l’identification de ces altérations causales dans le processus de tumorigénèse permet d’élaborer des stratégies thérapeutiques ciblées.

 

Les voies de progression des gliomes

Les voies de progression des gliomes, marquées par la survenue de différentes altérations génétiques – inactivation de gènes suppresseurs de tumeur (identifiés comme p53, p16, ou PTEN ou non identifiés mais localisés sur les bras chromosomiques 1p et 19q) ou activation d’oncogènes (comme l’EGFR) – permettent une classification histomoléculaire des gliomes. Récemment, une mutation d’un gène du métabolisme (IDH1 pour isocitrate deshydrogénase de type 1) a été mise en évidence dans 40% des gliomes. Quand cette mutation est présente, elle indique un pronostic bien meilleur que chez les patients qui ne sont pas porteurs de la mutation. De nombreux travaux de recherche sont en cours pour comprendre son rôle, notamment dans la sensibilité aux traitements.

 

Intérêt clinique d’une classification histo-moléculaire des tumeurs cérébrales

Jusqu’à aujourd’hui, le diagnostic de certitude repose sur l’analyse morphologique, en microscopie, d’un fragment de tumeur prélevé lors de l’intervention : c’est le diagnostic histologique ou neuropathologique. Si le diagnostic de tumeur est généralement aisé, l’identification précise du type tumoral (par exemple entre astrocytome et oligodendrogliome) ou de son degré d’évolutivité est souvent beaucoup plus délicate.

Il est maintenant bien établi dans le cas des gliomes (astrocytomes et oligodendrogliomes) que le profil moléculaire (génétique) permet une caractérisation plus précise. En outre celle-ci peut avoir des conséquences cliniques importantes pour les patients car certains profils moléculaires peuvent être prédictifs de réponse au traitement. La meilleure illustration en est la perte des bras chromosomiques 1p et 19q dans les oligodendrogliomes. Ces pertes de matériel génétique, qui suggèrent dans ces régions chromosomiques l’existence de gènes suppresseurs de tumeurs non encore identifiés, apparaissent prédictives d’une évolution plus lente et d’une meilleure réponse aux traitements, en particulier à la chimiothérapie.

D’autres études de corrélation sont en cours et il est vraisemblable que les données moléculaires feront, dans l’avenir, partie intégrante du diagnostic des tumeurs cérébrales.

 

Les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes

Les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes sont les gliomes. Elles sont appelées astrocytomes (dont il existe plusieurs grades en fonction de l’activité des cellules, allant de I à IV, ce dernier étant aussi appelé glioblastome), oligodendrogliomes ou oligo-astrocytomes en fonction des cellules qui leur ont donné naissance (astrocyte ou oligodendrocyte). Le principal risque de ces tumeurs est la récidive locale, d’où l’importance qu’ont souvent les traitements complémentaires proposés en général après la chirurgie (radiothérapie et chimiothérapie) et dont l’objectif est d’éviter une récidive. Ces tumeurs ne donnent pas de métastases dans d’autres organes.

Les lymphomes cérébraux primitifs sont plus rares. Ils dérivent des lymphocytes (qui sont des cellules du sang et du système lymphatique) et, pour une raison inconnue, restent limités au cerveau (ils se distinguent donc des lymphomes dits « systémiques » qui peuvent affecter l’ensemble du corps et que l’on rencontre en hématologie). Comme les lymphomes sont infiltrants, la chirurgie est surtout utile pour confirmer le diagnostic (biopsie) alors que l’exérèse de la tumeur (le fait de l’enlever) n’est pas indiquée. La chimiothérapie et la radiothérapie sont les principaux traitements.

Les méningiomes se développent très lentement à partir des méninges. Quand elle est possible, la chirurgie est le traitement de choix, mais la radiothérapie est parfois nécessaire quand la lésion ne peut être enlevée complètement sans risque.

Finalement, il existe plusieurs autres types de tumeurs cérébrales primitives beaucoup plus rares chez l’adulte, tels que les médulloblastomes (qui se développent dans le cervelet), les germinomes (qui se développent dans la glande pinéale) ou les épendymomes.

 

Les symptômes des tumeurs de cerveau

Comme les tumeurs cérébrales se développent au sein d’une « boîte fermée » (le crâne), elles vont entraîner des signes en rapport avec la compression du cerveau et l’augmentation de la pression intracrânienne (hypertension intracrânienne). Les symptômes varient considérablement d’un patient à l’autre en fonction du siège de la tumeur, mais les plus fréquents sont les maux de tête avec nausées, un ralentissement physique et psychique, une faiblesse musculaire, une difficulté à parler ou une gêne visuelle.

Des crises d’épilepsie peuvent être aussi la première manifestation d’une tumeur. Ces crises peuvent être limitées à des absences ou à des mouvements involontaires durant quelques secondes à quelques minutes (on parle alors de crises partielles) ; elles peuvent parfois entraîner une perte de connaissance (on parle alors de crises généralisées).

 

Les examens complémentaires nécessaires

Le scanner cérébral et l’IRM cérébrale sont les examens les plus fréquemment pratiqués.

Le scanner est un examen qui utilise les rayons X (comme une radiographie standard) mais dont les résultats sont traités par un ordinateur pour obtenir des vues du cerveau en coupe. Il est réalisé avant et après une injection d’iode, qui entraîne souvent une sensation de chaleur lors de son administration. Par ailleurs cet examen est parfaitement indolore. Le scanner permet de voir la tumeur qui apparaît clairement et concentre souvent le produit iodé qui a été administré (fig.05). En cas d’allergie, il est important de le signaler au médecin afin qu’une préparation médicamenteuse soit discutée dans les jours précédant l’examen.

L’IRM, ou Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire, permet d’obtenir d’excellentes images du cerveau. Là aussi, c’est un ordinateur qui traite les données obtenues par une stimulation électromagnétique (le mot nucléaire signifie seulement que ce sont les noyaux cellulaires qui sont magnétisés !). Un autre produit que l’iode, appelé le gadolinium est souvent injecté au cours de l’IRM. Le gadolinium a également la propriété de se concentrer dans la tumeur. Bien que cet examen soit lui aussi indolore, il est bruyant ; il est parfois mal toléré par les patients qui souffrent de claustrophobie. Si tel est le cas, il faut le signaler au médecin qui prescrira un calmant avant l’examen. Il peut également être utile de se munir de boules Quiès.

Le port d’un pace-maker ou de certaines prothèses métalliques est à signaler systématiquement au médecin car il peut constituer une contre-indication à l’IRM. De nouvelles séquences d’IRM, telles que la spectroscopie ou la perfusion sont en cours de développement. On parle alors d’IRM multi-modalités. L’examen est un peu plus long.

Le scanner est plutôt réservé à des situations d’urgence car c’est un examen rapide et facile à obtenir. L’IRM permet d’obtenir des images beaucoup plus précises mais peut rarement être fait dans un cadre d’urgences.

En fonction de l’état du patient, d’autres examens peuvent être nécessaires.

La ponction lombaire consiste à prélever au moyen d’une aiguille un peu de liquide céphalo-rachidien (liquide qui circule autour du cerveau et de la moelle) au niveau du bas du dos, pour analyse. C’est un geste court, qui se fait dans la chambre du patient. Il nécessite une courte hospitalisation. On conseille parfois de rester allongé quelques heures après le geste ; il n’entraîne pas de risque important, mais des maux de tête sont possibles, à signaler au médecin.

D’autres investigations sont parfois demandées par le médecin : prise de sang, scanner thoracique ou abdominal, examens ophtalmologiques, artériographie.

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