Essai clinique – De la recherche au traitement

Un essai clinique ou « recherche biomédicale » (loi Huriet-Sérusclat) ou « recherche impliquant la personne humaine » (loi Jardé) est une recherche menée sur l’Homme en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales, grâce à une expérimentation contrôlée.
Il s’appuie sur des procédures éprouvées et sur des méthodes statistiques reconnues.

 

Qu’est-ce qu’un essai clinique ?

Un essai clinique est une étude scientifique, menée chez des volontaires sains ou malades, qui permet d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une méthode diagnostique ou d’un traitement. C’est une étape obligatoire et nécessaire, et qui demande l’accord des autorités de santé du pays dans lequel elle se déroule.

Les essais sont souvent effectués après des études expérimentales non-cliniques (sur des modèles animaux ou cellulaires) pour confirmer leur pertinence et leur sécurité. Leur fiabilité repose sur une méthode scientifique rigoureuse afin de limiter tout biais, toute erreur de collecte des données ou d’interprétation des résultats.

L’essai clinique peut être mono-centrique, incluant un faible nombre de participants (les études pilotes, par exemple) ou multi-centrique, incluant des milliers de patients (études de phase 3).

La durée d’un essai clinique est variable, elle dépend des résultats obtenus à chacune des phases. Il est proposé le plus souvent à l’initiative d’une structure telle qu’une université, un laboratoire pharmaceutique, un institut de recherche public ou privé, un hôpital…

Son but est de s’assurer que la nouvelle approche diagnostique ou thérapeutique apporte un bénéfice supérieur à celle de référence, ou un bénéfice équivalent mais un risque moindre, ou alors qu’elle apporte un bénéfice supérieur pour un risque équivalent ou inférieur.

 

Les acteurs d’un essai clinique

– Le patient est l’acteur principal de tout essai clinique. Sa participation à l’essai clinique s’appuie sur le respect des droits fondamentaux de la personne : liberté, dignité, consentement, prise en charge de la douleur, accès aux informations…

– Le promoteur est une personne ou institution à l’initiative de l’essai clinique, qui en assure la gestion et veille au respect des dispositions législatives en vigueur. Il peut s’agir d’un laboratoire pharmaceutique, d’un hôpital, d’un établissement public de recherche…

– L’investigateur, désigné par le promoteur, dirige et surveille la réalisation de la recherche sur un lieu donné. Sauf cas particuliers, il s’agit généralement d’un médecin qui supervise notamment le recrutement des patients selon certains critères (critères d’inclusion).

– Le moniteur ou Attaché de Recherche Clinique (ARC) qui est en charge de la mise en œuvre, du contrôle et du suivi du déroulement de la recherche.

 

Patients et médecins dans l’essai clinique

Participer à un essai clinique rend le patient acteur majeur de la recherche et lui donne accès à un éventuel traitement innovant dans de bonnes conditions de sécurité. Lorsque l’un des investigateurs (médecin) de l’étude clinique propose au patient d’y participer, il doit lui présenter le protocole et lui expliquer les risques encourus. Après un temps de réflexion, le patient et le médecin devront signer le consentement libre et éclairé (voir ci-dessous). L’absence de consentement signé interdit la participation à l’essai.

Le protocole, établi par le promoteur qui est à l’initiative de l’étude, doit avoir obtenu au préalable l’autorisation de 2 structures :

• l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), qui peut s’opposer à l’étude si toutes les garanties de sécurité ne sont pas remplies ;
• le Comité de Protection des Personnes (CPP), qui est chargé de revoir, de façon totalement indépendante, l’ensemble du protocole et du déroulement de l’essai.

De plus, les essais cliniques doivent être enregistrés au niveau européen (European Medicine Agencies).

Avant le début d’un essai clinique, le promoteur doit avoir souscrit une assurance en responsabilité civile couvrant les éventuels dommages subis par les patients ou volontaires sains participant à l’essai.

L’investigateur vérifie que le patient présente tous les critères requis tels que définis pour l’étude, appelés « critères d’inclusion ». Ces critères sont propres à chaque essai, ils permettent d’avoir une population homogène lors de l’étude comparative. Tous les patients ne peuvent donc pas participer aux essais cliniques.

Dans le cadre de l’essai clinique, le patient a des rendez-vous médicaux plus fréquents que lors de la prise des traitements déjà sur le marché car les effets secondaires, la toxicité éventuelle et l’efficacité du traitement doivent être étroitement surveillés par l’équipe médicale. C’est pourquoi de nombreux examens cliniques, sanguins, radiologiques… sont entrepris afin de vérifier l’évolution de la maladie face au traitement testé.

Toute personne impliquée dans un essai clinique peut arrêter sa participation à tout moment sans avoir à se justifier. Néanmoins, il est indispensable d’informer l’équipe médicale afin d’assurer la meilleure prise en charge possible.

 

Une participation très encadrée

Le patient prend sa décision en toute liberté une fois que le médecin lui a transmis, oralement et par écrit, les informations importantes et indispensables pour comprendre l’essai clinique ainsi que les risques encourus.

Une fois bien informé, un formulaire de consentement libre et éclairé est remis au patient. Après un délai de réflexion, ce formulaire est signé par le médecin et le patient qui est libre d’interrompre sa participation à tout moment. Cette décision n’aura aucun impact sur la qualité de sa prise en charge.

La Déclaration d’Helsinki (1964) est le texte fondateur de l’éthique des essais cliniques, qui consiste à primer l’intérêt de l’être humain sur l’intérêt de la science. Elle exige notamment :

– un protocole écrit au préalable avec l’ensemble des critères et des conditions de réalisation de l’essai ;

– un comité d’éthique qui doit donner un avis favorable au protocole pour autoriser l’essai clinique ;

– un médecin (investigateur) sélectionné pour sa compétence et son expérience dans la pathologie étudiée, son expérience des essais et sa bonne connaissance des « bonnes pratiques cliniques » (BPC).

– un consentement libre et éclairé, signé par chaque participant à l’étude.

En France, toute personne qui participe à une recherche biomédicale est protégée par 2 lois : par la loi Huriet-Serusclat de 1988 (modifiée par la loi de santé publique du 9 août 2004) et par la loi Jardé du 5 mars 2012, qui garantissent la sécurité des patients.

Les informations personnelles recueillies au cours de l’essai clinique sont confidentielles.

 

Les différentes phases d’un essai clinique

Le développement d’un nouveau médicament se déroule le plus souvent en 4 phases précédées d’une phase dite préclinique.

• La phase préclinique consiste en l’étude de la molécule, de sa structure et de son effet sur les cellules, sur l’animal au niveau comportemental et biologique, ainsi qu’en l’étude des organes cibles. À partir de cette étude, on détermine la dose maximale que l’animal de laboratoire peut tolérer, la dose sans effet observable et la dose sans effet toxique observable. Pour calculer la première dose maximale sécuritaire à utiliser chez l’humain, la dose sans effet toxique observable est convertie en dose équivalente chez l’humain.

Chacune des 4 phases de l’essai clinique fournit ensuite des informations sur l’efficacité et la toxicité d’un nouveau traitement potentiel ou sur la faisabilité d’une nouvelle méthode diagnostique. C’est un processus rigoureux et indispensable qui assure que tout nouveau traitement/nouvelle méthode est fiable et que chaque évènement indésirable a été identifié.

L’efficacité d’un traitement sera évaluée selon des critères d’évaluation fixés dans le protocole de l’étude. Ces critères concernent des paramètres cliniques ou diagnostiques que l’on souhaite voir modifiés sous l’effet du médicament ou de la méthode de diagnostic.

• L’étude de phase I vise à évaluer la tolérance et l’absence d’effets indésirables chez des sujets le plus souvent volontaires sains. Cette phase permet de déterminer la dose maximale tolérée, mais aussi d’étudier la cinétique et le métabolisme de la substance chez l’Homme. Les groupes étudiés sont le plus souvent de petite taille (20 à 80 participants).

• La phase II consiste à déterminer la dose optimale du médicament et ses éventuels effets indésirables. L’étude se fera cette fois-ci sur des patients dont le diagnostic sera le plus précis possible et qui pourront bénéficier de l’efficacité du traitement testé. Cette phase permet de vérifier que le rapport bénéfice/tolérance est favorable chez un petit nombre de patients. Elle est subdivisée en 2 phases : les phases IIa et IIb.
  • La phase IIa permet d’estimer la tolérance de la molécule sur un nombre limité de patients (de 100 à 200 patients) ;
  • La phase IIb permet de déterminer la dose thérapeutique de la molécule sur une plus grande échelle (de 100 à plus de 300 patients).

• La phase III consiste à évaluer l’effet thérapeutique sur un plus grand nombre de patients. Elle compare l’efficacité du nouveau traitement par rapport au traitement de référence (traitement habituel) ou à un placebo (produit sans effet pharmacologique). Les groupes sont de taille importante, souvent plusieurs milliers de participants.

• La phase IV est appelée phase de pharmacovigilance. Il s’agit d’un suivi à long terme du traitement alors qu’il est autorisé sur le marché. Elle doit permettre de dépister des effets secondaires rares ou des complications tardives.

À chaque étape, l’essai clinique peut s’arrêter si le nouveau traitement ne répond pas aux critères d’évaluation fixés.

Un même patient peut ne pas participer à toutes les phases car les critères d’inclusion peuvent changer d’une phase à l’autre.

La répartition des patients dans les différents groupes se fait par tirage au sort, c’est ce que l’on appelle la randomisation.

 

La fin de l’essai clinique

A l’issu de l’essai clinique, tout volontaire sain ou malade continue à être suivi par une équipe médicale. Toute personne ayant participé à un essai clinique bénéficie d’un droit d’accès aux conclusions de l’essai, comme le stipule la loi française. Pour cela, elle s’adresse à l’investigateur de l’étude et/ou au médecin qui l’a suivie.

Les résultats de l’étude sont également disponibles auprès de l’ANSM. Les informations concernant les participants à l’essai clinique resteront confidentielles car elles sont couvertes par le secret médical.

 

L’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) est octroyée au laboratoire pharmaceutique par la Commission Européenne après évaluation par :

• Le Comité des médicaments à usage humain de l’Agence Européenne d’évaluation des Médicaments (EMA) ou
• L’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de Santé (ANSM) pour les demandes de mise sur le marché limitées au territoire national.

 

Ressources :

Fondation ARSEP – https://www.arsep.org/

ANSM – http://ansm.sante.fr/

Essais cliniques de Yannick Bardie ed. San ramps médical

Chimie pharmaceutique de Graham L. Patrick ed. De Boeck

 

Merci à Marie-Joelle Roule pour sa participation à la rédaction de cet article.